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關于做好四川省省本級生育保險和職工基本醫療保險合并實施有關工作的通知

川醫保規〔2020〕3號

文章來源:四川省醫療保障局 發布日期:2020-05-12 08:31:00
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省本級各參保單位:

為保障省本級參保職工生育和計劃生育手術期間的基本生活和基本醫療需求,根據《中華人民共和國社會保險法》《女職工勞動保護特別規定》《四川省人口與計劃生育條例》等法律法規,以及國務院辦公廳《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》(國辦發〔2019〕10號)和四川省醫療保障局等五部門《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的指導意見》(川醫保規〔2019〕4號)要求,結合省本級實際,報經省政府同意,建立省本級職工生育保險制度,同步開展生育保險和職工基本醫療保險(簡稱“兩項保險”)合并實施?,F就有關工作通知如下。

一、充分認識兩項保險合并實施重大意義

建立省本級職工生育保險制度并與省本級職工基本醫療保險同步合并實施,實現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化,是貫徹落實習近平新時代中國特色社會主義思想,堅持以人民為中心,牢固樹立新發展理念,落實國務院和省委、省政府決策部署的具體舉措。各參保單位要充分認識建立省本級生育保險制度,開展兩項保險合并實施對增強基金共濟能力,提升管理綜合效能,降低管理運行成本,保障參保職工生育保險待遇的重要意義。

二、扎實開展參保繳費工作

(一)參保繳費。2020年7月1日起,參加省本級職工基本醫療保險的在職職工,同步參加生育保險并辦理兩項保險參保登記和繳納社會保險費。

無雇主的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員、已達到法定退休年齡的退休人員、領取失業金的人員不參加生育保險。

(二)繳費比例。用人單位生育保險繳費比例為0.4%,按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫療保險費率,按月繳納職工基本醫療保險費,個人不繳納生育保險費。生育保險繳費比例可根據職工基本醫療保險基金支出情況和生育待遇需求,按照收支平衡原則,由省醫療保障局會同財政廳適時提出費率調整意見,報省政府批準后實施。

(三)繳費基數。繳費基數按照職工基本醫療保險繳費基數執行。

(四)欠費補繳。用人單位欠繳生育保險費,其職工享受生育保險待遇的條件,按照現行職工基本醫療保險關于欠費和補繳的相關規定執行。

三、切實保障生育保險待遇

生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。生育保險待遇由職工基本醫療保險基金支付,不計入職工基本醫療保險年度最高支付限額。用人單位按規定為在職職工連續不間斷、足額繳納合并實施后的基本醫療保險費,在職職工符合國家、省計劃生育有關規定生育或實施計劃生育手術的,可享受生育保險待遇。用人單位如發生欠繳,按規定及時補繳的,視同連續不間斷繳費。

(一)生育醫療費。

1.支付范圍。生育醫療費包括產前檢查費、生育的醫療費、計劃生育的醫療費用和法律、法規規定的其他項目醫療費用。

2.支付政策。職工在定點醫療機構發生的符合規定的生育醫療費實行“一站式”“一單式”結算。應由職工自付的費用,由職工直接與定點醫療機構結算;應由職工基本醫療保險基金支付的費用,由省醫療保障事務中心與定點醫療機構結算。

(1)職工在定點醫療機構生育住院發生符合基本醫療保險(生育保險)政策規定范圍的醫療費用,不設起付標準,由職工基本醫療保險統籌基金支付90%。

(2)職工生育或施行計劃生育手術后引發的合并癥或并發癥產生的住院醫療費用,按照基本醫療保險有關政策規定,由職工基本醫療保險基金、住院補充醫療保險或公務員醫療補助支付。

(3)職工在定點醫療機構門診施行計劃生育手術、產前檢查的醫療費實行定額支付。定額支付標準可參照川醫保規〔2019〕2號文件確定的結算標準執行,并可適時動態調整。定額支付項目及支付標準由省醫療保障事務中心在經辦管理細則中明確。

(4)參加生育保險的男職工,其配偶生育時未參加生育保險、基本醫療保險,或者雖已參保但未達到其配偶所在統籌地區享受生育醫療費待遇條件的,生育住院醫療費和產前檢查費按上述規定的支付政策從基本醫療保險統籌基金中支付。

(5)不屬于生育保險參保范圍但參加了省本級職工基本醫療保險的人員,產生符合規定的住院生育醫療費用,按照基本醫療保險有關政策規定,由職工基本醫療保險基金、住院補充醫療保險或公務員醫療補助支付。門診施行計劃生育手術、產前檢查的醫療費由基本醫療保險統籌基金實行定額支付。

(二)生育津貼。

1.支付標準。享受生育津貼的女職工以生育或流產時間作為起始時間,生育或流產時間在生育保險實施前的,扣除已休的產假天數計算生育津貼。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規定》和《四川省人口與計劃生育條例》的有關規定執行。

(1)女職工生育享受產假98天和生育假60天;難產的,增加產假15天;生育多胞胎的,每多生育1個嬰兒,增加產假15天。

女職工懷孕未滿4個月流產的,享受15天產假;懷孕滿4個月流產的,享受42天產假。

(2)生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數除以30再乘以上述規定的產假(生育假)天數計發。

2.支付政策。對財政供養人員,不支付生育津貼。對非財政供養的企事業等單位人員,生育津貼由省醫療保障事務中心支付給用人單位,用人單位應按照生育津貼與產假期間的工資不重復享受的原則執行。

(三)不予支付情形。

下列醫療費用不納入職工基本醫療保險(含生育保險)基金支付范圍:

1.未經醫療保障經辦機構批準,在定點醫療機構以外發生的生育醫療費用(急診搶救除外);

2.實施人類輔助生殖術(如試管嬰兒)和治療不孕不育癥所產生的費用;

3.因生育或計劃生育手術造成醫療事故發生的醫療費用;

4.嬰兒醫療、護理、保健、生活用品等費用;

5.在境外就醫的費用。

四、嚴格做好生育保險監督管理

(一)協議管理。兩險合并實施后,實行統一定點醫療機構服務管理。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂醫療服務協議時,將生育醫療服務有關要求和指標納入協議條款,加強協議管理。

(二)服務管理。完善醫療保險信息系統平臺,實行信息系統一體化運行,實現醫療保險經辦機構與定點醫療機構生育醫療費用直接結算,完善統計信息系統,確保及時全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。開展生育醫療費用支付方式改革,將生育醫療費用納入醫??傤~預算管理,實行總額控制,推進產前檢查按人頭、住院分娩按病種付費,探索將生育醫療費用納入疾病診斷相關分組(DRGs)支付管理。強化醫療費用的審核和監控,控制生育醫療費用不合理增長。

(三)目錄管理。兩險合并實施后,統一執行基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目目錄以及醫療服務設施范圍,并建立目錄動態調整機制,及時將符合條件的藥品和診療項目納入支付范圍。

(四)基金管理。生育保險基金并入職工基本醫療保險基金,不單列生育保險基金收入,在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目,執行社會保險基金財務制度。建立基金運行風險預警機制,堅持基金運行情況公開,加強內部控制,強化基金行政監督和社會監督,完善生育保險監測指標和統計信息。

(五)責任追究。用人單位、參保人員、定點醫療機構、醫保部門等違反《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》以及醫療保障有關法律法規規定,造成職工基本醫療保險基金損失的,由醫療保障行政部門追回,并按規定進行處理,涉嫌犯罪的,應移送司法機關依法追究刑事責任。

五、認真落實單位職能職責

省醫療保障局負責牽頭做好省本級生育保險及兩險合并實施工作。省醫療保障事務中心具體負責省本級職工生育保險業務管理、待遇支付等經辦工作,完善升級醫保信息系統,實行基本醫療保險和生育保險信息系統一體化運行,做好職工醫?;疬\行分析。財政廳、國家稅務總局四川省稅務局等部門按照各自職能職責做好生育保險的有關工作。各參保單位按兩險合并后的職工基本醫療保險繳費費率及時足額繳納基本醫療保險費,按規定支付職工生育津貼,做好相關信息報送等工作。

本通知自2020年7月1日起施行,有效期5年。

具體經辦管理細則由省醫療保障事務中心另行制定。

四川省醫療保障局         四川省財政廳

國家稅務總局四川省稅務局

2020年4月28日

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